张敬伟系中国人民大学重阳金融研究院客座研究员，本文刊于4月18日《深圳特区报》。

　　引子：

　　国家发展改革委近日在北京召开医疗服务价格改革工作座谈会，要求各级各类公立医院于9月底前全部取消药品加成。取消药品加成减少的合理收入，主要由调整医疗服务价格进行补偿，并做好与财政投入政策的衔接，推动破除“以药补医”，建立符合医疗行业特点的新型补偿机制。本期“思与辨”就该话题进行讨论。

　　主持人：尹传刚（深圳特区报评论员）

　　嘉宾：和静钧（西南政法大学政治与公共管理学院副教授）

　　罗秋实（广西桂林医生）

　　张敬伟（中国人民大学重阳金融研究院客座研究员）

　　公立医院药品加成15％，不仅使公立医院靠“以药养医”维生，也异化了医药卫生供给侧和消费端的正常关系

　　主持人：在你们看来，公立医院药品加成，有何弊端？

　　和静钧：药品加成是在医疗机构快速发展而国家财政投入紧缩等压力下推出的权宜之计，药品价格在医疗系统环节中以高出实际采购价15%甚至更多的价格卖给患者，以此利差，补充医疗设备更新换代和满足医疗工作者不断提高职业回报的愿景。实践表明，最初执行的药品加价，的确也发挥了一定的正向作用。然而，药品加成中所包含的未制衡的利益激励，不断异化为一种“以药养医”的制度，“以药养医”之下又进一步把公立医院异化为“私营医院”，使公立医院的公益性受到严重损害，民众遭遇“看病贵”等种种困难，而有些医生则热衷于开大处方、过度医治，加速了医疗资源的浪费。

　　罗秋实：药品是用来治病的，但药品加成后，药品又被赋予了赚钱的功能。有时候，开药是为了赚钱，还是为了治病？竟成为医生绕不开的两难选择。医生赚钱不凭本事，凭谁开的药多，部分医生就越来越看重利益，诊疗的功利性被强化，导致患者的花费越来越大，买来的却是过度用药对身体的伤害。药费支出过快增长，医保基金也难以承受。

　　张敬伟：公立医院药品加成，使公立医院失去“公”的身份，变成了纯粹的经济人，公立医院难以提供让患者放心的医疗卫生服务。公立医院药品加成15％，不仅使公立医院靠“以药养医”维生，也异化了医药卫生供给侧和消费端的正常关系。特别是医和药形成了经济利益至上和共同分肥的畸形市场链条，造成药品生产、流通环节的乏市场性以及和医院进行利益输送的违纪违法和乏道德性。这也造成药价虚高，患者看病难、看病贵，影响医患关系。

　　政策要持续跟进，随时调整，既要将改革进行到底，又要把握好相应的节奏

　　主持人：发改委要求各级各类公立医院于9月底前全部取消药品加成的要求，你们如何看待这一要求？

　　张敬伟：改革不能缓行，必须加速推进。前有方案和试点，各类公立医院全面取消药品加成已是水到渠成。取消药品加成，对公立医院而言等于“断奶”——虽然早有准备。尤其是对于那些内科为主的公立医院，可能面临着短期内的收入危机，并直接影响到医护人员的收入和积极性。改革必须进行下去，要充分考虑到所涉各方的利益关切，正视其利益诉求。政策要持续跟进，随时调整，既要将改革进行到底，又要把握好相应的节奏。在改革中找到各方利益最大公约数，实现改革红利的最大释放。

　　罗秋实：不同地区或不同医院之间取消药品加成有“时间差”，也会导致一些问题。取消药品加成的医院，药价要比没有取消加成的医院便宜不少，这足以导致患者出现不合理流动，尤其当大医院已取消加成、而周边小医院不取消时，扎堆到大医院看病现象就会更趋严重。只有全部取消药品加成，方能减少医改负效应。

　　和静钧：早在2012年，国家有关部门就提出要取消药品加成制度，然而，已经执行了近十年的药品加成，使各种利益错综复杂地交织在一起，医药、医疗、医保，“三医”环节都需要政府财政加大投入，尽管卫生事业是国家政府财政投入增长最快的领域，但依然不可能在短时期内，使所有资金需求都能从政府财政中得到满足，我们不得不面临这么一个困境：人人都明白药品加成已经失去了意义，但在实际运行中又不得不依赖药品加成。国家从2015年起逐渐在各地设点试验，已经取得了一些经验，如在药品生产与流通过程中加强监管，压缩加价空间。也有些地方在投入方面探索出了政府、医院、个人三环节分担的合理性比例。这些经验为全国公立医院全面取消药品加成积累了经验，按时间表，2017年应是县级以上公立医院全面取消药品加成之年，不能再拖了。

　　要从切断药品加成动因上寻找工作思路，优先对医疗服务价格进行适当调整，以体现从业人员劳动价值

　　主持人：建立符合医疗行业特点的新型补偿机制，可以从哪些方面入手？

　　罗秋实：取消药品加成后，体现医疗服务价值的部分项目相应涨价，可补偿一部分。但在“患者总体负担不增加”的大前提下，经此途径无法完全补偿，再加上医院薪酬制度改革需要注入不少资金，补偿得另辟其它主渠道。

　　取消药品加成后，医保基金的药费开支大幅下降，这部分经费可用于补偿医院，但在医保付费方式大幅改革之前，经此途径也一时难以补偿到位，政府前期加大投入势在必行，等医保付费改革到位后，改革红利逐步释放，到那时，医保节省的药费开支回流医院，或可成为补偿主渠道。

　　张敬伟：少了15％的药品加成，对医院收入而言，是极大损失。要想让公立医院维持和其身份定位一致的医疗卫生服务，必须做到“既让马儿跑，也要让其吃好草”。“以医养药”不可行，医院如何养活自己？说白了就是要补上那“15%的缺口”。因而，要形成制度化和良性的医疗行业补偿机制，让公立医院能够在无后顾之忧和市场焦虑的情势下做好分内之事。

　　一是构建更合理的医疗服务价格体系，做好加减法，在祛除药品加成的同时，也降低部分检验、大型设备检查治疗费和高值医用耗材价格。需要提高的费用包括中医、诊疗、护理和手术费用。

　　二是以中央和地方财政补贴来弥补公立医院的经费缺口。

　　三是通过公开透明和可监督的机制途径，适当接受社会资金。

　　和静钧：当前最紧迫的工作就是必然要出台“工作路线图”，要从切断药品加成动因上寻找工作思路，优先对医疗服务价格进行适当调整，以体现从业人员劳动价值。应把医疗服务价格纳入医保范畴里，医保体系也应相应调整结构，向医疗服务价格倾斜。与“工作路线图”相配套的是，应在观念上做到价值回归，严格体现公立与私营之间的公共服务功能之差异，最大程度体现公立医疗之公共产品属性，回归公立医院的“公益性”本位。“工作路线图”还应包含一个惩戒机制，对改革不到位、不积极、不作为的地方或单位，应加强督查和问责。（欢迎关注人大重阳新浪微博：@人大重阳，微信公众号：rdcy2013）