作者赵锡军系中国人民大学财政金融学院副院长、重阳金融研究院高级研究员，本文刊于《全球商业经典》2017年第8期.。

党中央、国务院历来高度重视人民健康，党的十八届五中全会确定了推进健康中国建设的战略部署。

财政部数据显示，2017 年全国财政医疗卫生支出预算为 14044 亿元，是医改启动前 2008 年的 4.4 倍。其中，中央财政医疗卫生支出预算安排 3982 亿元，是医改启动前 2008 年的 4.7 倍。且个人卫生支出占卫生总费用比重由深化医改以前的 40.4% 降到 28.9%以下，为近 20 年来最低水平。

医保的发展情况

2016 年之前，全国基本医保制度大体分三种：城镇职工基本医保、城镇居民基本医保和新农合医保制度。2016 年 1 月 12 日，国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》要求，推进城镇居民医保和新农合制度整合，逐步在全国范围内建立起统一的城乡居民基本医保制度。在基本医疗保险之外，各地还普遍建立了大额医疗费用互助制度，以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。统计数据表明，截至 2015 年底，城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险三项基本医疗保险参保人数超过 13 亿人，基本实现人员全覆盖。保障范围和补偿比例不断提高，从最初的 20% 左右增加至现在的 50%。居民就医经济负担逐步减轻，2015 年个人卫生支出占卫生总费用比重较2014 年下降 1.43 个百分点，比 2001 年的 59.97% 下降了 30%。

基本医疗保险基金收入持续增长，抗风险能力不断增强。根据财政部发布的 2015 年全国社会保险基金决算，城镇职工基本医疗保险基金及居民基本医疗保险基金 ( 合计为城镇基本医疗保险基金 ) 的收入分别为 8926 亿及 5405 亿元，合计 1.4 万亿元，按年增长 16.2%。基金开支分别为 7386 亿及 4785 亿元，合计 1.2 万亿，按年增长 15.9%，开支增速较收入增速为低。

《2016 年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》显示，2016 年，我国基本医疗保险参保人数共计7.43 亿，实现收入 1.3 万亿元，同比增长 16.9%，医保支出 1.07 万亿元，同比增长 15.6%，逐步扭转收支失衡状态。

大病医疗保险迎来爆发式增长。随着政府对大病医疗保险建设的推进，大病医疗保险的保费出现爆发式增长，2015年上半年大病医疗保险保费约172亿元，已超过 2014 年全年的 156 亿元。

受到理财类健康险及部分地区大病医保的拉动，2016 年商业健康险的收入增速高达 68%。截至 2016年 12 月，全国商业医保规模已达 3648 亿元，较去年增速超 50%，但在整个保险收入与医疗总支出费用的占比却仍在低位，2015 年国内医疗总支出比例显示，社保占 57%、自付占 40%、健康险占 2%、医疗险占 1%。

根据国家审计署 2017 年 1 月 24 日发布的医疗保险基金审计结果公告，审计署自 2016 年 8 月至 9 月，组织开展了医疗保险基金审计。审计抽查了 28 个省本级（含新疆生产建设兵团）、166 个市本级和 569个县（市、区）2015 年和 2016 年上半年的基金管理使用情况，抽查资金金额 3433.13 亿元，延伸调查了3715 个定点医疗机构、2002 个定点零售药店以及其他相关单位。

审计结果显示，全民医保体系有效建成。截至2016 年 6 月，基本医疗保险制度覆盖全部审计地区，城乡居民大病保险基本实现全覆盖。审计地区 2015 年享受基本医疗保险待遇人次较 2012 年增长 32.78%。部分地区已合并实施了统一的城乡居民基本医疗保险制度。总体上看，审计地区覆盖城乡的全民医保网已经建成，为实现人人病有所医提供了制度保障。

存在的问题

有关分析表明，中国基本医疗保障制度呈现出制度分设、管理分割、资源分散的格局和“碎片化”现象，有损公平和效率，并不能适应中国快速工业化和城镇化带来的人口大规模转移的形势。

首先是医疗费用继续过快增长，给医保基金收支平衡带来压力，迫使各地不断提高费率和缴费基数。专家数据分析显示，2015 年职工医保医疗费用总额为7887 亿元，比 2014 年增长 11.4%。不论是门诊还是住院的次均费用均连年上涨，2015 年次均住院费用超过 1 万元，达到 1.04 万元。在住院次均费用增长的同时，住院人次也逐年提高，由 2010 年的 11.69% 提高到 2015 年的 16.52%。而过快上涨的医疗费用侵蚀了群众对医保改革的获得感，拉动了筹资水平的不断提高，也加重了单位和个人的缴费负担。

其次是人口老龄化对职工医保的影响进一步加深。有分析显示，2015 年参加职工基本医保的在职人数为2136万人，比2014年底增加321万人，增长1.5%。而同期参保的退休人数为 7531 万人，同比增加了 276万人，增长 3.8%。从全国统计来看，约 25% 的退休人员使用了 60% 左右的医疗资源。以住院为例，2005 至2015 年间，在职职工住院率从 5.9% 上涨到 8.7%，增加了 2.8 个百分点，平均每年增加 0.28 个百分点。而同期的退休人员住院率则从 21.3% 上涨到 38.6%，增加了 17.3 个百分点，平均每年增加 1.73 个百分点。

最后就是收支缺口压力不断增大的问题，特别是在中国经济进入新常态发展阶段后。一方面国民经济增长速度放缓，职工工资增长减速，按工资比例收取的基金收入的增幅也将下降。另一方面中国已进入全民医保时代，医保的扩面已无空间，由扩面牵动的基金收入的增长效应也将微乎其微。结合以上因素，有分析预测未来的基金收入增幅将进入 10% 左右的中速增长时代。而基金支出由于受到医疗费用、进一步释放的医疗服务需求、人口老龄化加速等因素的影响，预计短时期内其增幅将不低于以往。

有专家预测，按 2000—2015 年医保基金收入年均增幅19.75%、支出年平均增幅21.43%的增长率推算，2029 年城镇职工基本医疗保险基金将出现当期收不抵支的现象，到2034年将出现基金累计结余为负的情况。

借鉴罗湖经验

深圳市罗湖区在医疗卫生服务体系积极探索，进行从以“疾病治疗为中心”向“以居民健康为核心” 转变的改革。将公众健康“防线”前移，构建基层医疗联合体，重新配置医疗资源。强化社区医疗机构及全科医生在医疗服务中的权重，通过医疗保险支付制度的改革，将医生、医院与民众的利益捆绑在一起，最终形成合力，达到公共基本医疗服务的优化。

改革积极促进医疗和公共卫生的融合，医院、疾控中心和慢病防治院以居民健康为核心，分工不分家，资源共用，责任共担，利益共享，从而初步实现了大健康的理念。建立让居民少生病、少住院、少负担、看好病的医疗服务新模式，全面提升辖区居民的健康水平。

医保支付方式突破性改革，打造医疗、医保、居民目标一致的“利益共同体”。在院办院管基础上，以医院集团打包整体支付为纽带，建立“总额管理、结余留用、合理超支分担”的激励机制，使医院集团各级医疗机构成为紧密的利益共同体。同时，迫使医疗机构积极主动去做疾病预防，同时建立起正向激励:居民越健康，医生薪酬越高，医院、医生、患者和政府的利益都是一致的。

创新补偿机制，以事定费，补偿到位。落实“以事定费、购买服务、专项补助”的公立医院政府投入和运营保障机制。对于医院承担的基本医疗服务，采取“以事定费”的方式核补，与医院职位的基本医疗服务的数量、质量和满意度挂钩；对医院承担的公共卫生服务，采取“购买服务”或“专项补助”的方式核补；逐步提高政府卫生投入占卫生总费用和经常性财政支出的比例，有效减轻居民个人基本医疗卫生费用，切实保障医疗卫生事业的健康发展。

改革后，运营效率提升、医务人员收入提升。2016 年，罗湖医院集团在编职工年收入同期增长27.88%，非在编职工年收入增长 23.65%；罗湖区人民医院在编职工年收入增长 29.37%，非在编职工年收入增长 22.06%，罗湖区中医院在编职工年收入增长17.12%，非在编职工年收入增长 10.28%，罗湖区妇保院在编职工年收入增长 34.45%，非在编职工年收入增长 37.5%，社康中心在编职工年收入增长 28%，非在编职工年收入增长 23%。

同时，居民就医成本下降。改革后，社康中心综合服务能力提升，居民在家门口就可以解决常见病、多发病的治疗问题，不必到大医院排队，降低了居民就医的时间成本；居民在社康中心就医可以享受多项优惠政策，比如，一档参保人开药七折优惠、60 岁以上老人免费疫苗接种和体检、签约居民免费三伏贴、家庭病床等服务，降低了居民就医的经济成本。

医保改革建议没有全民健康，就没有全面小康。深化医药卫生体制改革是推进健康中国建设、实现全民健康的重要支撑和有力保障，是维护人民群众健康福祉的重大民生、民心工程。

党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央从“四个全面”战略布局出发，进一步明确了医药卫生事业在经济社会发展全局中的基础性地位。坚持以人民为中心，将人民健康放在优先发展的战略地位，推动深化医改奋力前行。

“十三五”时期是我国全面建成小康社会的决胜阶段，也是建立健全基本医疗卫生制度、推进健康中国建设的关键时期。其目标是到 2020 年，普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系，比较健全的医疗保障体系。经过持续努力，基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生服务，将个人卫生支出占卫生总费用的比重下降到 28% 左右。

医改的主要政策目标不是简单地控制医疗费用快速增长，而是从根源上控制医疗服务的成本。而控制医疗服务成本最重要的策略是医保加强与医疗服务机构进行谈判，就优先技术和常规性医疗技术等问题进行协商谈判，发挥医保在医疗机构利益调解、成本控制和收入补偿等方面的引领作用，促进合理的医疗行为。

值得重视的是，医改不仅需要控制需求方的医疗需求，更要注意控制医疗服务供给方的服务行为，通过医疗服务的供给侧结构性改革提升服务质量，满足需求。

目前，政府和市场各自应该在哪些领域发挥多大的作用以及如何发挥积极的作用依然未能厘清。如医保总额预付对各医疗机构的额度分配是按照既有规模和服务现状作为依据的，具有一定的政策路径依赖特征。目前竞争性医疗市场的医保资源配置模式看似是市场取向的，但其实质是谁的医疗服务费用高谁获得的医保资源就多。医保竞争性体现在新医改资源的竞争性上，而不是医疗服务效率的竞争性上。

因此，医改一方面要突出强调市场在资源配置当中的基础性作用。从效率的角度出发，按照医疗服务成本最小化原则进行市场配置，也就是使服务效率高而不是医保盘子基数高的医疗机构得到更多的医保资源。另一方面也要强调如何更好发挥政府在医疗服务均等化、普惠化方面的作用。

在我国全面迈向健康中国的发展背景下，医疗卫生领域建立以医疗保险、医疗救助、合作医疗为主体的现代多元卫生服务体系、为居民提供与当前我国社会经济条件相适应的经济、适宜、安全、有效的基本医疗卫生服务已成当务之急。由此，医保部门的改革要基于对基本医疗服务的考量，发挥医保对卫生资源配置的引领性作用。同时，医保在很大程度上将成为调节社会公平和效率的社会治理工具，单一的行政化管理方式很难找到不同群体的利益平衡点。

和谐医患关系的构建、“健康中国”战略目标的实现都有赖于医疗服务供给方、需求方以及医疗费用的管理方在正确认识自身利益和需求的基础上，通过利益协商与责任共担来实现。

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