作者万喆系中国黄金集团首席经济学家，中国人民大学重阳金融研究院客座研究员。本文刊于5月5日澎湃网。

　　最近，《关于深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知》明确提出，今年医改九项重点工作的牵头单位和落地时间表。

　　医疗关乎民生，种种事关医疗的事件都易引发群情激昂，显现的是对于其身后的医疗系统及数十年来医疗改革的困境的质疑。

　　当前，看病贵、看病难与因病致贫、因病返贫现象备受关注。东方IC资料

　　缩影背后的悖论：过度市场化和市场化不足并存

　　近年来，医疗相关纠纷和事件频发。当每一次事件发生成为社会焦点，讨论总是在道德层面的“谁更恶”上。于是，情绪一再激昂、平复，然后再积累、再激昂、再平复，终不过等待着下一次的积累、激昂和平复……

　　对于中国医疗改革的质疑声一次次被放大，总有许多人跳出来说，这是国家管制太多，缺乏私有化的结果！

　　私有化，道德高尚节操完美根正苗红白璧无瑕自由象征权利保证真理中的战斗机。

　　但不久前，一些医院被揭露出的弊病则恰好是与私有资本结合，将科室“外包”。这种“私有化”的结果是在诊疗过程中过分逐利，出现了种种过度医疗或者不负责任医疗的情况。

　　“私有化”或不私有化？更像是激烈的口号，连自身的悖论都无法厘清。

　　其实，这只是一个缩影。缩影背后，是中国医疗当前最大的问题和悖论：过度市场化和市场化不足并存。

　　医疗的市场化改革

　　当前，看病贵、看病难与因病致贫、因病返贫现象备受关注。

　　建国以来，我国医疗保险体制发生了深刻变化。计划经济时期，医疗服务由政府组织、提供。改革开放后，医疗改革总体趋向是市场化，很大程度上，医疗服务被视为商品。

　　许多经济学家也极力主张，医疗就是付费服务，价格由市场供求关系决定。

　　市场化、私有化的趋势日益明显。很长一段时间内，国家对医疗机构的投资比例日益降低。

　　政府财政投入不足的原因来自各方面。

　　近几十年经济高速发展的过程中，资源被高度集中于经济发展领域，尤其在很长一段时间内，地方政府政绩的首要目标和指标是GDP，因此财政投向不可避免地偏重于硬件基础设施，包括医疗在内的非营利性领域如教育等，都不同程度受到了忽视。

　　不仅如此，对于公立医院的盈利不佳，地方政府不愿意担负相应社会责任。在山东、江苏等地就采取协议转让、挂牌拍卖等做法，将公立医院直接出售，以摆脱财政“负担”，实现“市场化”。

　　在医疗机构所有制类型多元化的今天，公立的医疗机构已基本上成为自负盈亏、自主经营的市场竞争主体。

　　市场化的压力压在了医生身上

　　大家都极力主张公立医院是和企业一样创收的市场参与主体，有些地方政府甚至让公立医院上交利税。

　　这是把公立医院完全当做企业运营的方式啊。

　　那么，医院让谁当生产、销售人员呢？只能是医生。这就诱发了以药养医、医生和医院的收入与药品等销售挂钩的制度性安排。

　　啊，医生！千万双眼睛闪出愤怒的火焰。

　　且慢。

　　财政投入不足甚至缺失，医保机构要求医院垫付，但医院要保证日常运营就需要经费，这是基本的市场规律，没人能违反。医院通常将收支平衡的任务下放分解到科室，科室可能进一步下放分解，直至医生个人。

　　对于医生个人而言，他学富五车、鞠躬尽瘁，但终于是逃不过柴米油盐五脏轮回的凡人。更何况，医生比任何其它企业工作人员担当了更高的风险。而且我不谈道德风险、技术风险，就谈财务风险。比方说，一位病人进来，抢救、治疗、住院，末了，这人悄悄地跑了，留下的身份信息、地址、联系方式，全是假的。这人欠下的医疗费用，谁来弥补？医院层层下压财务指标，主管医生只能赔了辛苦赔财物。

　　这根本不是故事！

　　你是医生，你该怎么办？

　　截至2013年3月末，全国民营医院已经发展到10166所，占全国医院数量的比例43.24%，依然呈现公立医院数量在逐渐减少、民营医院迅速增加的发展趋势。

　　民营说：市场化不足

　　既然传统的公立医院存在融资困难，当然就要引进民营资本咯。

　　所以大家看到的关于分析市场化不足的文章，通常是这样的。

　　医疗市场存在高度垄断，竞争性不足！

　　事实并非完全如此。

　　我国民营医院在总量上发展速度较快。《民营医院蓝皮书》指出，截至2013年3月末，全国民营医院已经发展到10166所，占全国医院数量的比例43.24%，依然呈现公立医院数量在逐渐减少、民营医院迅速增加的发展趋势。

　　可是，还会有人指出，民营医院仍然是弱势！2013年一季度，全国民营医院诊疗人次数量占全国10.01%。

　　事实的确如此！

　　但是，这要怪谁？患者当然“择其善者而从之”。不服气？说好的市场化自由选择呢？

　　又会有人说，这是因为公立医院有技术垄断！

　　说话请通俗点，你是指人家医生素质高吧？但是，这又怪谁？你也可以招聘呀，从业者当然“择其善者而从之”。不服气？说好的市场化自由选择呢？

　　还有人会说，这是因为公立医院有政策垄断！

　　说话请准确点，你是指公立医院是医保范围吧？但是，如果单纯是指基础医保，其使用恐怕本来就含有财政补贴成分，当然只能作为居民的基础保障和公共服务提供项。

　　而且，我们要问问，覆盖病人如此之少，是不是很可能是因为民营医院的服务好而收费比较高呢？规模比较小，是不是很可能因为做某些小型专科医院更加运行简单而投资收益比高呢？

　　而且，我们再问问，看的人少，挣钱不一定少吧？数量增加这么快，不可能是因为这个行业的前辈都穷死了吧？既然有钱可赚，面对高档客户的高层次要求，又不负有公立医院的公益义务，还要哭诉国家补贴和医保的准入，听起来怎么好像有哪里不对劲呢？

　　市场化不足是真的

　　但我都说了，问题是过度市场化和市场化不足并存。

　　我们真的是市场化不足。

　　我们医疗讨论来讨论去改来改去来来去去，全社会参与热议，但是总把其中的关键给漏了。

　　医生。

　　医疗是个很特殊的行业，它的核心，是人力资源。

　　唯有人，必须是长期的、甚至超越代际的积累的结果。医生更是如此。医疗是高端科技、深厚理论和丰富经验的综合，医生就应该是这个综合的体现、代表和实施者。

　　但他们的服务价格，与药品、器械费用相比，简直不值一提。

　　不是这样的！有人疾呼。医生就不应该谈什么市场化，医生是天使，使命就是救人；医生不过是提供服务，我也是付了钱的；医生不过是一种职业，环卫工人还更辛苦呢。

　　所以，如果你想得到天使为你服务，应该付出怎样的市场价格？

　　如果你花钱问医生买，你觉得你的健康应该值多少钱？

　　如果平等不是建立在人格尊严而是在职业价格上的，减免一半诊疗费，让环卫工人给你看病？

　　我并不针对环卫工人。实际上，我还要说，能够比经济学家更准确地预测宏观经济走向或者美元指数的医生的概率绝对比医生能够更清楚地知道自己早搏是因为二尖瓣病变还是仅仅因为好不容易熬夜写完了美联储加息分析美联储却没有加息的经济学家的概率高得多得多。

　　市场因此而扭曲

　　必须指出，医生本身，并不是公共服务的提供者，他们只是公共服务提供者（雇佣）的一个微观终端。

　　无论是环卫工人、医生、搞经济的，他们很可能起点相同，积累到达现在。其中，有沉淀成本，有机会成本，也有投资回报率。如果这三者相差太远，现状就很难取得长期平衡。

　　医生的价值，并没有在服务价格上有所体现，造成了市场的扭曲。

　　首先，由于政府人力资本定价机制的滞后，于是通过其他方式来弥补。长此以往，大量灰色地带会出现，也会影响医疗服务的纯粹性和高质量。

　　其次，发达地区大医院相对收入会更好，因此医疗工作者竞相前往发达地区的大医院工作，资源集中效应越来越明显，地区间的供给失衡变得更严重。

　　接下来，整体而言，医生不仅对专业技术和态度的要求很高，而且工作时间长、强度大，付出收益严重不对等，导致人员流失。渐渐的，医疗服务的整体供应也越来越紧张。

　　显然，从市场化的角度说，这就是当前医生服务质量饱受诟病、医疗资源供应不足、医疗服务结构失衡的根本原因之一。而且可以预见，这样下去，这些问题还会愈加严重。儿科医生的短缺就是例证。

　　而在此时，本应对公共服务负责的人却将责任都怪在了终端的身上，引发强烈的社会中医患矛盾冲突。

　　CPU运转不足造成的蓝屏，你去找显示屏显色的麻烦。

　　我们需要最棒的人来做医生，却不去想怎么培养和留住他们，然后又为了不能得到最好的服务变本加厉地责难他们，结果当然是更无法得到好的医疗服务。

　　“图腾化”和“妖魔化”一样后果严重

　　事实上，你可以想象，如果医生完全是逐利的，那些私立医院并没有因为肯出大价钱就把知名医院里的著名医生都统统挖走，也算是一种反驳。

　　而这并非不可能。

　　而且私有资本也有垄断。如果医疗行业全然放开，现在普通人所享受的医疗服务，将来可能真的享受不起。

　　我并不排斥私有资本，更不排斥市场化，而与医疗一样，国家对药品和医疗器械的生产、流通的管理和控制也已经和将要不断地放松、放宽和放开。

　　医疗改革的深入，会以多层次医疗保险的共同作用为最终方案。民营资本将会形成有效的补充，占据重要作用。中国的民营企业，不是太多，而是太少。

　　但是，不是胡子眉毛一把抓的方式。

　　对于“市场化”概念的“图腾化”和“妖魔化”一样造成了严重的后果。当前发生的监管一再失当，其中深刻原因，是管理部门对于市场化后的各机构、部门等定位都极度不清晰，对于市场毫无把握，或者以此为由，加以放任放纵，而且，甚至把自己也变成了“市场化”大军中的一分子，干起了与狼共舞与虎谋皮的勾当。

　　医改是件不容易的事

　　医疗系统的改革和服务提供，的确是难题。

　　即使在国际上，也有许多不同思路和讨论。

　　在让许多人五体投地鼻尖向下的美国，的确主要实行的是商业医疗保险制度，因此其医疗保障主要依靠市场运作机制。

　　不过，在也让许多人五体投地鼻尖向下的德国，实行的是全民保险制度。大部分医疗机构都是公立。

　　而且，美国的好兄弟英国，最早实行全民免费医疗。医疗总费用中绝大部分来自于政府税收。

　　而且，美国的小兄弟日本，是第一个基于西方社会保险机制来实行医疗健康保险的东方国家，建立起了覆盖全民的医疗保险制度。

　　因此，没有放诸四海而皆准的模式。

　　当然，它们也各有自己的问题。

　　美国模式必然导致公平性的缺陷，多年来一直寻求改革。政府通过1966年的“老人医疗保险”以及“穷人医疗补助计划”，来承担弱势人群的医疗保障。而奥巴马的医疗方案则正是想让更多人可以享受医疗福利。

　　德国、英国、日本等则面临人口老龄化和医保费用不断上升导致政府负担过重的问题。

　　因此，没有一劳永逸十全十美的模式。

　　此外，好几个国家都曾在处理医改问题的时候“触礁”。

　　因此，没有不痛不痒不艰难险阻的改革。

　　后记

　　医疗有其特殊性，党的十八大提出了2020年全面建成小康社会的宏伟目标，提出医疗卫生服务体系的发展面临新的历史任务，要在“病有所医”上持续取得新进展，实现人人享有基本医疗卫生服务。

　　在医疗市场，国家经费和服务提供都仍然很不足，民营资本也应有余地和天地。

　　市场化是个好东西，是因为市场化的内涵丰富，它本身就是个有结构的概念。

　　但市场化需要更高的治理能力，否则，封闭市场和放纵市场都会使市场扭曲，导致资本活力丧失，社会进步和经济发展都会受损。

　　重点在于，我们对于任何问题的看法，都要深入一点，不要这么半吊子，不要这么非黑即白，不要这么一念天堂一念地狱，不要把一些经济理论中的概念断章取义形而上学地放到实际中奉为圭臬，不要靠压制市场真正的供给和需求来制造市场平衡，不要任由高唱自由的资本大鳄把别人的自由碾成了渣渣，也不要根本没有分清谁是供应侧谁是需求侧以及二者间的市场关系究竟是什么就提出一个所谓“普世”号称“终极”的放之四海而皆准简单朴素超易行世界大同指日待一劳永逸化腐朽立竿见影生奇效的方案叫做市场化。

　　更不要随便找个人就当做理由，随便找个理由就当做结束。

　　没找到真正的理由，就不能结束。源于老也不能结束，就是因为没找到真正的理由。（欢迎关注人大重阳新浪微博：@人大重阳，微信公众号：rdcy2013）